附件11

四川省工伤保险协议机构满意度测评表

评估专家签名： 评估日期：

序号	评分标准	分值	得分
1	接诊医生及护士服务态度；医生检查的仔细程度、说明病情的详细程度？（满意5分；较满意3分；一般1分；差0分）	5
2	接诊医生及护士介绍政策和规定并协助申请工伤记账结算情况？（有，对政策了解10分；有，但政策不了解5分；没有介绍也不协助申请0分）	10
3	接诊医生及护士在救治工作上是否做到及时、专业和规范？（满意10分；较满意8分；一般5分，差0分）	10
4	住院期间要求患者到门诊或院外购药情况？（没有5分；有，但属于自费项目等合理原因3分；有且在目录内药品无合理原因0分）	5
5	费用明细提供情况？（有每日清单和出院总清单，具体内容很清楚10分；有每日清单和出院总清单，具体内容基本清楚5分；缺少每日清单或者出院总清单其中一项3分；没有清单0分）	10
6	住院期间所做的检查治疗是否符合病（伤）情需要？（符合15分，部分符合5分，不清楚3分，不符合0分）	15
7	住院期间使用自费项目情况？（没使用10分；有使用，先征求意见或提出申请5分；有使用，没征求意见或提出申请0分）	10
8	住院期间使用的自费项目是否合理？（合理10分，部分合理5分，不清楚3分，不合理0分）	10
9	收费是否规范？（规范5分；比较规范3分；不规范0分）	5
10	整体评价：您对工伤伤情的改善治疗情况；您对医院的总体服务态度；您对医院的总体技术水平？（满意20分；较满意15分；一般10分；差0分）	20
总计	100
备注：1.抽取测评人员要求：一个协议期内已就诊过或正在住院的工伤患者。
2.调查方式：现场调查、电话回访、专项检查。
3.按医院不同等级抽取测评人数：三级医院>=10人；二级医院>=8人；一级及以下医院>=5人；辅助器具配置机构>=5人。