附件7

四川省工伤保险协议机构信息变更申请表
（单位公章）
填表日期： 年 月 日
协议机构名称
机构地址
法人代表及联系电话
工伤保险负责人及联系电话
申请原因
变更项目
变更前
变更后
申请资料	1.《营业执照》口（有效期： ）；
2.《医疗机构执业许可证》口（有效期： ）；
3.新增服务范围，需提供项目价格、人员资质及相关资料；
4.其他资料：
社会保险
经办机构意见

（盖章）
年 月 日