附件2

四川省工伤职工转诊转院申请表

单位名称：
姓 名	社会保障号码	性别
年龄
工伤时间	伤残部位	工伤认定书编号
联系电话	联系地址
工伤职工

本人、近亲属申请
签字： 年 月 日
工伤保险协议医疗（康复）机构意见
工伤保险协议医疗机构（章）
医师： 年 月 日
用人单位意见
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
社会保险经办机构

意见
社会保险经办机构（章）
经办人： 年 月 日
备 注