附件1

四川省工伤职工长期门诊治疗申请表

单位名称：

姓 名
性别
出生日期
社会保障号码
联系电话
工伤发生时间
工伤认定时间
工伤认定编号
工伤职工类别
伤害部位及程度（长期病种）
家庭住址
治疗期限	年 月 日至 年 月 日
工伤保险协议医疗机构意见（详细填写病史、诊断依据及治疗期限）

主治医师： 科主任：	年 月 日
医院医保办审批意见（签章）：

经办人： 年 月 日
本人承诺：

签名： 年 月 日
社会保险经办机构审批意见（签章）：

经办人： 年 月 日
备注：1.工伤职工类别填写在职、退休或老工伤。

2.本表由协议医疗机构填写，以电子表格形式录入工伤保险联网结算系统，书面

表格留存备查。